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新頭殼newtalk 2011.10.06 謝莉慧/台北報導

行政院衛生署今(6)日上午在網路公開「國立臺灣大學醫學院附設醫院及國立成功大學醫學院附設醫院將感染人類免疫缺乏病毒器官用於移植手術事件報告」，詳列台大醫院和相關醫事人員的8大人為及作業疏失，而檢驗師的專業性與態度也都不夠專業，雖沒出現台大前器捐小組召集人柯文哲的名字，但直指器捐小組醫師明顯違反醫師法規定，未善盡職責。至於衛生署的部份，署長邱文達在立院強調，衛生署要負政策責任，但不適任的醫事人員將被調整職務。

立法院社會福利及衛生環境委員今天進行審查衛生署預算，民進黨立委陳節如、黃淑英都質疑，難道衛生署沒有責任？此外，綠營立委也為柯文哲抱不平，批評未審先判，沒有給予柯文哲答辯的機會。

邱文達回答指出，「衛生署負政策責任」，至於報告內容未提及處分名單，而是檢討制度疏失及違法之處。衛生署醫事處長石崇良補充說明，全案將移送台北市衛生局執行行政懲處。

今天公布的這份報告共12頁，沒有附帶調查小組成員的簽名背書，頁數也比9月26日出爐的報告草案少了10頁之多，只列出台大醫院人為及作業安全8大疏失，衛生署未在第一時間被告知。但內文未提人員懲處問題，約談細節以及涉案人名也遭刪略，外界看不到全文詳細內容。

石崇良解釋，台大醫院誤將愛滋器官植入病患事件發生後，衛生署邀集專家小組調查，分頭由地方衛生局約談涉案人員，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會分析根本原因，其他小組成員現場訪查器捐流程，今天公布的調查報告雖未附醫策會的內容，並刪除約談提及的人名，但調查小組成員都有看到全部的文件。

邱文達則強調，這份報告的重點是在檢討疏失，提供其他醫院檢討改進之參考，衛生署會對全案負起政策責任，希望在今年底前能改正。他說，衛生署不會把責任推給台大醫院，也沒有提出懲處名單，人員懲處將由台北市醫師懲戒委員會決定。

這份網路版內文指出，愛滋器捐者在8月23日腦死，25日器官植入5名患者體內，台大醫院26日發現出事，先通知成大醫院，27日財團法人器官捐贈移植登錄中心才接獲成大醫院通報，衛生署接獲登錄中心通知後，聯絡台大醫院了解事件經過。

報告內容披露，事件發生原因包括3大人為疏失及5大作業安全疏失，台大醫院器捐小組的協調師與醫檢師僅以電話通報檢查結果，而且未落實覆誦與確認的作業，醫檢師也未能提醒醫師，協調師則將捐贈者的HIV檢查結果註記為（-），並將此項錯誤的記錄鍵入登錄中心的登錄系統中。

再者，台大醫院在確認捐贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術，據以執行後續器官摘除與移植的決策過程中，院內器捐小組醫師對於摘取器官應施行的各項檢驗、相關醫囑及開立緊急檢驗單均未親自參與，亦未親自判讀。

衛生署調查小組認為，台大醫院未將器官捐贈小組納入醫院行政體系，勸募及移植作業流程諸多缺失，部門之間的橫向聯繫不足，從開立緊急檢驗單到進行器官配對轉介，均未見醫師把關與落實專業角色，器捐小組醫師明顯違反醫師法規定，未善盡職責。